En la cubierta: Terra Messmer es una abogada con ejercicio en Tucson, Ariz. Ha tenido síntomas de debilidad muscular desde la niñez y recibió un diagnóstico correcto de síndrome miasténico congénito en 2000. Sus síntomas se han estabilizado con medicamentos. Introducción Preguntas y Respuestas Parte I - MG Parte II - LEMS, CMS La MDA busca un tratamiento o una curación La MDA está Aquí para Ayudarle

Preguntas y Respuestas

¿QUE ES LA
MIASTENIA GRAVE?

En la miastenia grave, la debilidad muscular aparece con frecuencia primero en los músculos de la cara, el cuello y la mandíbula. Los músculos de los brazos y piernas son afectados después.

La miastenia grave (MG) causa debilidad que empeora con el esfuerzo y mejora con el descanso. La enfermedad apareció por primera vez en reportes médicos en 1672, pero no obtuvo su nombre, que literalmente significa "debilidad muscular grave", hasta la década de 1880.

Médicos en Alemania en el siglo XIX, los primeros que comenzaron estudios sistemáticos de la enfermedad, notaron que produce una debilidad que fluctúa, pero que generalmente progresa con el tiempo. Al no tener conocimientos cruciales sobre las propiedades de los nervios y músculos, no pudieron hacer mucho por sus pacientes, muchos de los cuales perdieron rápidamente las fuerzas y eventualmente murieron de insuficiencia respiratoria. Aun a inicios del siglo XX, la tasa de mortalidad de MG era cerca de 70 por ciento.

Afortunadamente, durante los últimos 100 años se han descubierto gradualmente los orígenes de la MG, y las perspectivas para personas con la enfermedad han mejorado dramáticamente.

La MG es una enfermedad autoinmune — una enfermedad que ocurre cuando el sistema inmunológico ataca los propios tejidos del cuerpo. En MG, ese ataque interrumpe las conexiones entre nervios y músculos — la unión neuromuscular. Comúnmente son afectados los músculos que controlan los ojos, la cara, el cuello y las extremidades.

Gracias a este entendimiento del mecanismo detrás de la MG, los médicos pueden actualmente tratarla con drogas que suprimen el sistema inmunológico o que refuerzan las señales entre nervios y músculos. La cirugía y otros procedimientos también ayudan en muchos casos.

La miastenia grave ocurre cuando el sistema inmunológico produce anticuerpos que destruyen el receptor ACh (AChR), un lugar de conexión para el químico nervioso acetilcolina (ACh). Algunos tratamientos bloquean la acetilcolinesterasa (AChE), una enzima que descompone la ACh, mientras que otros son dirigidos al sistema inmunológico.

Los médicos estiman ahora que, cuando la MG es tratada apropiadamente, la tasa de mortalidad es cerca de cero. La mayoría de personas con la enfermedad pueden manejar sus síntomas y llevar vidas activas, y unas pocas experimentan remisiones que duran muchos años.

Este folleto proporciona información esencial acerca de la MG y dos enfermedades relacionadas que afectan la unión neuromuscular, el síndrome miasténico de Lambert-Eaton (LEMS) y el síndrome miasténico congénito (CMS).

¿Qué Causa la MG?

Normalmente (A), el sistema inmunológico libera anticuerpos para que ataquen a los invasores foráneos, como las bacterias. En enfermedades autoinmunes (B), los anticuerpos atacan equivocadamente a los propios tejidos de una persona. En la miastenia grave, atacan y dañan a las células musculares; en el síndrome miasténico de Lambert-Eaton, atacan a las células nerviosas que envían mensajes a los músculos.

El sistema inmunológico normalmente defiende al cuerpo contra las enfermedades, pero a veces puede tornarse en contra del cuerpo, llevando a enfermedades autoinmunes. La MG es tan sólo una de muchas enfermedades autoinmunes, incluyendo la artritis y la diabetes tipo I.

En todas estas enfermedades, un ejército de células inmunes que normalmente atacarían a las bacterias y los "gérmenes" que causan enfermedades, atacan equivocadamente a las células y/o proteínas que tienen funciones esenciales en el cuerpo. En la mayoría de los casos de MG, el sistema inmunológico selecciona como objetivo el receptor de la acetilcolina — una proteína en las células musculares que es necesaria para la contracción muscular. (Ver ilustración).

En la unión neuromuscular normal, una célula nerviosa le dice a una célula muscular que se contraiga al desprender el químico acetilcolina (ACh). La ACh se adhiere al receptor ACh — un poro o "canal" en la superficie de la célula muscular — abriéndolo y permitiendo el flujo hacia adentro de una corriente eléctrica que dispara las contracciones musculares. Estas contracciones permiten a la persona mover la mano, marcar un número telefónico, entrar por una puerta, o completar cualquier otro movimiento voluntario.

Aproximadamente el 85 por ciento de las personas con MG tienen en su sangre anticuerpos contra el receptor ACh. Los anticuerpos (misiles con forma de Y que las células inmunes llamadas células-B utilizan para atacar a las bacterias y los virus) seleccionan y destruyen muchos de los receptores ACh en los músculos. Como consecuencia, la respuesta de los músculos a las señales repetidas de los nervios disminuye con el tiempo, y los músculos se tornan débiles y cansados.

Aproximadamente un 15 por ciento de las personas con MG son seronegativas para anticuerpos al receptor ACh, es decir, los anticuerpos no son detectables en su sangre (suero). Recientemente, se ha descubierto que una gran parte de estas personas tienen anticuerpos a la quinasa específica de los músculos (MuSK), una proteína que ayuda a organizar receptores ACh en la superficie de la célula muscular.

Los científicos desconocen qué dispara la mayoría de las reacciones autoinmunes, pero tienen unas cuantas teorías. Una posibilidad es que ciertas proteínas virales o bacterianas imitan a las "autoproteínas" en el cuerpo (como el receptor ACh), estimulando al sistema inmunológico a atacar involuntariamente a la autoproteína.

También existe evidencia que una glándula del sistema inmunológico llamada timo juega un papel en la MG. (Ver ilustración). Localizada en el pecho inmediatamente abajo de la garganta, el timo es esencial para el desarrollo del sistema inmunológico. Desde la vida fetal y a lo largo de la niñez, la glándula le enseña a las células inmunes llamadas células T a diferenciarse a sí mismas de las demás.

El timo, una glándula pequeña en la parte superior del pecho, parece jugar un papel en la miastenia grave.

Aproximadamente un 15 por ciento de las personas con MG tienen un tumor del timo, llamado timoma, y otro 65 por ciento tienen células del timo hiperactivas, una condición llamada hiperplasia del timo. Cuando el timo no trabaja adecuadamente, las células T pueden perder parte de su habilidad de distinguirse a sí mismas de las demás, haciéndolas más propensas a atacar las propias células del cuerpo.

¿Quién Adquiere MG?

La MG afecta entre dos y siete de cada 10,000 personas en los países occidentales. Ocurre aproximadamente una vez y media más frecuentemente en las mujeres que en los hombres.

La enfermedad puede aparecer a cualquier edad, pero la edad promedio de inicio en las mujeres es a los 28 años; en los hombres, es a los 42 años de edad. En aproximadamente un 10 por ciento de los casos, la MG comienza en la niñez (inicio juvenil).

La MG afecta más frecuentemente a las mujeres que a los hombres y comienza a una edad más temprana en las mujeres.

La susceptibilidad genética parece tener un papel en la MG y en otras enfermedades autoinmunes. La mayoría de estudios sugieren que si usted tiene un pariente con una enfermedad autoinmune, su riesgo de adquirir una enfermedad autoinmune se incrementa — mientras más cercano el parentesco, más alto el riesgo. Aun para gemelos idénticos, sin embargo, el riesgo es relativamente pequeño. La mayoría de estudios sugieren que cuando un gemelo tiene una enfermedad autoinmune, el otro tiene menos de 50 por ciento de probabilidad de adquirir la misma enfermedad.

Adicionalmente, las personas que ya tienen una enfermedad autoinmune tienen un mayor riesgo de desarrollar otra. Se estima que de 5 a 10 por ciento de las personas con MG tienen otra enfermedad autoinmune, que apareció antes o después del inicio de la MG. Las más comunes entre ellas son la enfermedad autoinmune del tiroides, la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico (una enfermedad que afecta a múltiples órganos).

¿QUE LE SUCEDE A ALGUIEN
CON MG?

En sus etapas tempranas, la MG afecta los músculos que controlan el movimiento del ojo, y los párpados caídos están frecuentemente entre los primeros síntomas.

Debilidad y Fatiga

La MG debilita y fatiga los músculos voluntarios del cuerpo (aquellos que podemos mover a voluntad). No daña la musculatura del corazón o del tracto gastrointestinal.

En sus etapas tempranas, la MG tiende a afectar los músculos que controlan el movimiento de los ojos y los párpados, causando debilidad ocular. En consecuencia, entre los primeros síntomas de MG se encuentran usualmente la parálisis parcial de los movimientos del ojo (oftalmoparesis), visión doble (diplopía) y párpados caídos (ptosis).

La debilidad y fatiga en el cuello y la mandíbula pueden también ocurrir tempranamente en la MG. Esta debilidad bulbar — nombrada por los nervios que se originan en la parte con apariencia de bulbo del tronco cerebral — puede hacer difícil hablar, masticar, tragar y mantener la cabeza en alto.

La debilidad bulbar tiende a producir mala articulación y una calidad nasal al hablar. También puede llevar a episodios frecuentes de atragantamiento y hacer del comer algo desagradable y fastidioso.

En la MG generalizada, la debilidad tiende a extenderse de forma secuencial de la cara y el cuello hacia las extremidades superiores, las manos y después las extremidades inferiores. Puede hacerse difícil subir los brazos arriba de la cabeza, levantarse de una posición de sentado, caminar distancias largas, subir escaleras o agarrar objetos pesados.

En casos severos, la debilidad puede extenderse a los músculos del pecho que controlan la respiración.

Curso de la Enfermedad

La debilidad y la fatiga en la MG tienden a fluctuar día con día, e incluso dentro de un mismo día. Las personas con la enfermedad a menudo tienen más fuerzas en las mañanas, después de un sueño completo durante la noche, y más débiles en las tardes.

A largo plazo, los síntomas de MG generalmente progresan, llegando a su máxima o casi máxima severidad de uno a tres años después del inicio en la mayoría de personas. En más o menos un 15 por ciento de la gente, la enfermedad se mantiene ocular, pero en la mayoría, se vuelve oculobulbar o generalizada. Si la enfermedad se mantiene ocular por tres años, usualmente no se vuelve generalizada.

Una debilidad suficientemente seria como para requerir una silla de ruedas es casi desconocida en la MG. La mayoría de personas, con tratamiento adecuado, encuentran que se pueden mantener físicamente activas.

	La MG juvenil progresa más despacio que la forma adulta, y entra en remisión con más frecuencia.

La remisión, un revés de algunos o de todos los síntomas, ocurre en aproximadamente un 20 por ciento de las personas con MG. Usualmente, las remisiones son temporales, con una duración promedio de cinco años, pero algunas personas tienen más de una remisión durante sus vidas. Unas pocas personas han tenido remisiones aparentemente permanentes, que duran más de 20 años.

Comparada con la MG de inicio en la edad adulta, la MG juvenil tiende a progresar más lentamente y tiene una incidencia más alta de remisión. Históricamente, muchos niños diagnosticados con MG juvenil resultaron teniendo un CMS.

Los Fármacos y Otras Inquietudes

Muchos fármacos recetados pueden desenmascarar o empeorar los síntomas de MG. Entre éstas se encuentran:

Los adultos con MG, como esta mujer, tienen síntomas fluctuantes y manejan sus vidas minimizando el estrés y conservando la energía.

• relajantes musculares utilizados durante la cirugía

• antibióticos a base de amino-glicosida y quinolona

• antiarrítmicoscardíacos

• anestésicos locales

• sales de magnesio(incluyendo leche de magnesia)

Al tomar una nueva droga recetada por primera vez, conviene consultar con su doctor acerca de sus posibles efectos sobre la MG. También puede querer mantener un brazalete o una tarjeta de alerta médica a la mano para informar al personal médico de emergencia que usted tiene MG y que ciertas drogas pueden hacerle daño.

El esfuerzo excesivo, el estrés emocional, las infecciones (desde un absceso dental hasta la gripe), la menstruación y el embarazo pueden llevar a debilidad incrementada en la MG. (Ver "Embarazo" para más información).

Crisis Miasténica

	Judy Walsh, a la izquierda, recibe apoyo y ayuda de su esposo y sus hijos durante sus crisis miasténicas.

Especialmente en las personas con síntomas bulbares o respiratorios, la MG puede a veces empeorarse hasta llegar a la crisis miasténica, un episodio extremo de debilidad que culmina en insuficiencia respiratoria y la necesidad de ventilación mecánica. En algunos casos, los mismos músculos respiratorios dejan de funcionar, y en otros, la debilidad de los músculos de la garganta ocasiona el colapso de las vías aéreas.

Cuando la MG se trata apropiadamente, la crisis es muy poco común. Y cuando la crisis de hecho ocurre, tiene una buena tasa de recuperación, gracias a la amplia gama de tratamientos para la MG y la calidad de la atención respiratoria en la mayoría de hospitales.

A veces, la crisis miasténica puede ocurrir sin previo aviso, pero a menudo tiene un disparador identificable como fiebre, infección respiratoria, lesión traumática, estrés o uno de los tipos de fármaco mencionados. Si usted tiene MG, debiera mantener estas condiciones controladas por un médico, y si experimenta dificultad para respirar o debilidad inusual, debiera buscar atención médica de inmediato.

Embarazo

El embarazo puede empeorar los síntomas de MG en una mujer, y su bebé puede nacer con MG neonatal transitoria — una condición temporal.

En casos poco comunes, el embarazo parece disparar el inicio de MG. En mujeres que ya tienen MG, el embarazo puede ocasionar un empeoramiento de los síntomas (usualmente después del parto, pero a veces durante el primer trimestre); una mejoría (usualmente durante el primer trimestre); o ningún cambio, con más o menos la misma probabilidad. Estas tendencias no son consistentes de un embarazo al siguiente.

Algunos medicamentos para la MG (ver "¿Cómo se Trata la MG?") son seguros para usarse durante el embarazo y la lactancia, pero otros no se recomiendan. Si está planeando convertirse en mamá, debiera consultar a su médico, y si usted es una madre dando el pecho, consulte al pediatra de su niño.

Entre el 10 y 20 por ciento de los bebés nacidos de madres con MG desarrollan MG neonatal transitoria, probablemente porque los anticuerpos que causan la MG pueden pasar a través de la placenta. Los síntomas (tales como llanto débil, dificultad para alimentarse o debilidad respiratoria) a menudo se detectan dentro de horas a días después del nacimiento, y el movimiento disminuido puede detectarse dentro del vientre.

Como implica su nombre, la MG neonatal transitoria es solamente temporal. La mayoría de bebés requieren medicamentos y cuidado de apoyo, pero usualmente se recuperan por completo dentro de dos meses después de haber nacido. La debilidad permanente o la recurrencia de MG más adelante en la vida son extremadamente poco comunes.

¿COMO SE TRATA LA MG?

Se dispone de muchos fármacos y procedimientos para tratar la MG, cada uno con ventajas y desventajas definidas. Las drogas conocidas como inhibidoras de colinesterasa proporcionan alivio de los síntomas al bloquear la acción de la acetilcolinesterasa e incrementar la cantidad de acetilcolina en la unión neuromuscular.

Los fármacos inmunosupresores pueden usarse para atacar la enfermedad en su origen, pero aumentan la susceptibilidad a las enfermedades infecciosas y la mayoría de ellas acarrean otros efectos secundarios potenciales serios.

Los beneficios y riesgos de estos tratamientos deben ser evaluados entre sí y contra las necesidades del paciente. Su doctor o el director de la clínica MDA pueden ayudarlo a determinar qué tratamientos son apropiados para usted.

Inhibidores de Colinesterasa

Estas drogas, también conocidas como anticolinesterasas, han sido utilizadas contra la MG desde el comienzo de la década de 1990, y pueden proporcionar alivio de los síntomas en minutos. La más comúnmente usada es la piridostigmina (Mestinon).

Los inhibidores de colinesterasa incrementan los niveles de ACh no solamente en la unión neuromuscular, sino también en el sistema nervioso autonómico (que controla las funciones corporales involuntarias). Algunas veces dichas drogas causan diarrea, espasmos intestinales y/o exceso de saliva. Para minimizar estos efectos secundarios, su médico puede reducir la dosis de inhibidores de colinesterasa o recetar atropina, la cual bloquea los receptores de ACh en las células nerviosas.

En casos poco comunes, los inhibidores de colinesterasa demuestran ser suficientes para manejar la MG, pero la mayoría de personas requieren además la inmunosupresión — un tratamiento que restringe las acciones del sistema inmunológico.

Fármacos Inmunosupresores

Corticosteroides. Estas drogas (que incluyen prednisona y prednisolona) reproducen las acciones de las hormonas corticosteroides, que son producidas por la corteza (capa exterior) de la glándula adrenal. Tienen amplios efectos antiinmunes y antiinflamatorios, haciéndolas tratamientos poderosos para la MG.

No actúan tan rápido como los inhibidores de colinesterasa, pero son más rápidas que otros inmunosupresores, produciendo mejoría dentro de semanas a meses. También son relativamente económicos.

Una desventaja de los corticosteroides es que pueden producir numerosos efectos secundarios — algunos de ellos potencialmente serios — incluyendo osteoporosis (debilitamiento de los huesos), alteraciones del estado de ánimo, problemas gastrointestinales, aumento de peso, presión arterial alta, cataratas y crecimiento impedido (en los niños). Para muchas personas, estos efectos secundarios pueden manejarse con otras terapias; por ejemplo, las drogas llamadas bisfosfonatos pueden usarse para prevenir la osteoporosis.

Para otros, los corticosteroides son utilizados como una defensa de primera línea contra la MG; luego son gradualmente disminuidos y suplementados o reemplazados con inmunosupresores de actuación más lenta que tienen menos efectos secundarios. La mayor parte de estos otros fármacos fue desarrollada para prevenir el rechazo de órganos transplantados, pero desde entonces han sido adoptados para su uso contra la MG y otras enfermedades autoinmunes.

Aziatropina (Imuran). En la década de 1970, éste fue el primer inmunosupresor no esteroide utilizado ampliamente contra la MG. Actúa más despacio que los corticosteroides, produciendo mejoría después de tres a cinco meses, y usualmente tiene pocos efectos secundarios. Ocasionalmente, sin embargo, puede producir efectos secundarios serios, incluyendo inflamación del páncreas, toxicidad en el hígado, supresión de la médula ósea y posiblemente un riesgo incrementado de cáncer.

Micofenilato mofetil (CellCept). CellCept es un inmunosupresor relativamente nuevo, pero hasta el momento ha demostrado resultados prometedores contra la MG en pruebas clínicas. En dos pruebas pequeñas completadas en 2001, aproximadamente un 65 por ciento de los pacientes con MG experimentaron un aumento de sus fuerzas o una necesidad reducida de prednisona después de tomar CellCept durante varios meses.

Análisis más recientes han demostrado que a algunas personas les toma más tiempo para responder a la droga, pero que casi el 75 por ciento eventualmente demuestra mejoría, con efectos secundarios ocasionales relativamente no serios, como malestar estomacal, síntomas parecidos a la gripe, salpullido y temblores.

Varios tratamientos con drogas son efectivos para restaurar las fuerzas en la MG, pero los efectos secundarios deben ser discutidos cuando están bajo consideración. Esta mujer obtuvo buenos resultados con ciclofosfamida.

Ciclosporina (Neoral, Sandimmune). Este es un tratamiento útil para la MG, de acción relativamente rápida, pero puede tener efectos secundarios incluyendo incremento de la presión arterial, funciones anormales del riñón, vello corporal indeseado y malestar estomacal.

Ciclofosfamida (Cytoxan, Neosar). Esta droga es considerada efectiva contra la MG, pero debido a que tiene muchos efectos secundarios potencialmente serios, se reserva a menudo para usarla solamente cuando otros fármacos no funcionan.

Timectomía

	Muchos pacientes con MG, incluyendo la actriz de televisión Suzanne Rogers, han logrado la remisión con una timectomía combinada con medicamentos..

Timectomía — la remoción quirúrgica del timo — se recomienda para el timoma y para la mayoría de casos de MG generalizada. Se cree que es la única terapia capaz de producir remisión de MG a largo plazo, sin drogas, aunque la mayoría de datos con respecto a su utilización vienen de estudios de casos y no de pruebas clínicas.

Se estima que la timectomía produce remisión de la MG en un 30 por ciento de la gente. También se sabe que incrementa la fuerza o reduce la necesidad de medicamentos en un 50 por ciento adicional. Estas mejoras pueden tomar de varios meses a varios años después de la cirugía para presentarse.

La timectomía usualmente tiene los resultados más favorables en personas de menos de 60 años de edad y en una etapa temprana de la enfermedad. Debido a que el timo es necesario para el desarrollo del sistema inmunológico, la mayoría de médicos prefieren no hacer la cirugía en niños que no han llegado a la pubertad.

Plasmaféresis e Inmunoglobulina Intravenosa (IVIG)

La plasmaféresis fue desarrollada por científicos de la MDA al final de la década de 1970 para proporcionar alivio de la MG. El proceso remueve los anticuerpos de la sangre y puede ser necesario hacerlo repetidas veces.

En la plasmaféresis, también conocida como intercambio de plasma, se usa una línea intravenosa para remover anticuerpos de la sangre. La terapia IVIg es básicamente una inyección de un anticuerpo no específico (inmunoglobulina) que podría funcionar al reducir la producción por parte del sistema inmunológico de sus propios anticuerpos, de forma parecida a cuando el aire caliente le indica a un termostato que detenga el bombeo de calor.

Estos tratamientos producen alivio rápido en la MG, pero de corta duración, y son utilizados mayormente hasta que otros medicamentos surten efecto, previo a una cirugía o para crisis miasténicas. Sin embargo, algunas personas reciben plasmaféresis o IVIg regulares como un suplemento a drogas inmunosupresoras.

¿COMO ES DIAGNOSTICADA LA MG?

La debilidad y la fatiga son comunes en la población en general, pero el grado y el patrón de estos síntomas — particularmente la diplopía, la ptosis y otras señales de debilidad en los músculos de los ojos — debieran alertar a un neurólogo sobre la posibilidad de MG.

Es probable que el neurólogo haga muchas preguntas y lleve a cabo un examen físico para determinar la magnitud de la debilidad. Para buscar evidencia de debilidad incrementada después de un esfuerzo, él o ella podrían pedir al paciente que mire hacia arriba sin parpadear por uno o dos minutos, que levante los brazos a los lados por el mayor tiempo posible o que suba escaleras.

Si el examen físico es consistente con MG, el neurólogo usualmente ordena un examen de sangre diseñado para detectar anticuerpos al receptor ACh. (Un examen de sangre para anticuerpos MuSK debiera estar disponible pronto también). Un resultado positivo confirma un diagnóstico de MG.

Si los exámenes de sangre son negativos, el siguiente paso usualmente consiste en pruebas electrodiagnósticas, en las cuales se usan electrodos para medir las señales eléctricas en los músculos. Electrodos de superficie (similares a los utilizados en electrocardiogramas) producen pequeños choques en un nervio en el brazo, la pierna o la cara, mientras que otros electrodos de superficie registran las respuestas en el músculo. En la MG, la respuesta de un músculo a la estimulación nerviosa repetida disminuye rápidamente.

Además de, o en vez de, la electrodiagnosis, el neurólogo puede tratar de dar una inyección intravenosa de edrofonio (Tensilon), un inhibidor de colinesterasa de acción rápida. Un aumento temporal de la fuerza después de esta "prueba de Tensilon" es congruente tanto con MG como con CMS.

Si se confirma un diagnóstico de MG, se utilizará una tomografía computarizada (CT scan), rayos X del pecho o imagen de resonancia magnética (MRI) para examinar el timo y buscar evidencia de timoma.

Se pueden usar pruebas adicionales para buscar la presencia de LEMS o CMS.