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Su médico puede haberle recomendado que considere la respiración asistida para usted o su niño cuando una enfermedad neuromuscular, tal como la distrofia muscular o atrofia muscular espinal, ha debilitado tanto los músculos respiratorios que sus propios esfuerzos no pueden suministrarle un cambio adecuado de aire.
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Los dispositivos de presión positiva bombean aire bajo presión al interior de los pulmones. Se usan comúnmente en enfermedades neuromusculares.
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Ayudar a estos músculos con un soporte mecánico es de algún modo parecido a ayudar a los músculos esqueléticos con un cabestrillo o al músculo cardíaco con un marcapasos.
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Un cinturón que se infla y desinfla rítmicamente puede ayudar a introducir y extraer aire de los pulmones.
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¿QUÉ CLASES DE RESPIRACIÓN ASISTIDA EXISTEN?
Si tiene edad suficiente para recordar las epidemias de polio de los años 1940 y 1950, probablemente recuerda el término pulmón de acero. Esta fue en realidad la primera forma eficaz de respiración asistida de largo plazo, y se utilizó un tipo de respiración conocida como presión negativa.
Para la parte de inspiración del ciclo respiratorio, la máquina creaba un vacío alrededor del paciente que estaba encerrado en un tubo metálico (pulmón de acero), introduciendo aire en los pulmones. El vacío se liberaba para permitir que el paciente exhalara.
Todavía existe este tipo de dispositivo, pero en una forma actualizada y mucho más portátil. Una cobertura de plástico que rodea al cuerpo y puede usarse mientras se trabaja, estudia o duerme, es un tipo de presión negativa de ventilación asistida.
Otra variante en este tema es un cinturón que se infla rítmicamente —presionando contra el diafragma y ayudando a la exhalación — y se desinfla — permitiendo la expansión del tórax y ayudando a la inhalación.
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Los pulmones de acero se usaron durante las epidemias de polio de los años 1940 y 1950. Foto cortesía de March of Dimes.
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Ahora, sin embargo, son más comunes los dispositivos que utilizan presión positiva. Con estos dispositivos, se bombea aire de sus alrededores a los pulmones bajo presión para simular la inhalación, con una presión menor o sin presión durante la exhalación
Los dispositivos de presión positiva pueden suministrar ya sea un volumen o cantidad establecida de aire con presiones variables; o pueden suministrar una presión establecida de aire, con volúmenes variables. Se les conoce generalmente como dispositivos de respiración asistida mediante volúmenes y presiones en ciclos.
Los respiradores de volúmenes suministran generalmente (pero no siempre) aire a través de una abertura quirúrgica en la tráquea, que proporciona un acceso más directo y controlable a los pulmones, que se conoce como respiración invasiva o suministrada mediante traqueotomía.
Los respiradores de volúmenes en ciclos son más poderosos que los respiradores de presiones en ciclos. Pueden utilizarse en personas cuyos músculos respiratorios son extremadamente débiles.
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Después de una traqueotomía, un tubo conecta la tráquea a un respirador mecánico. |
Los respiradores de presión son más pequeños y menos poderosos. Suministran generalmente una presión de aire para la inhalación y otra para la exhalación, por lo que se les conoce como dispositivos de presión positiva de dos niveles para las vías respiratorias, o dispositivos BiPAP. (Algunas personas no les llaman en absoluto respiradores, porque se utilizaron originalmente con otros propósitos.)
Los BiPAP se utilizan generalmente sin realizar una traqueotomía, aunque los médicos algunas veces recetan un dispositivo pequeño que produce presión en ciclos con una traqueotomía para un niño joven con pulmones pequeños.
Los adolescentes y adultos utilizan generalmente una mascarilla nasal, boquilla u otro dispositivo no invasivo (sin traqueotomía) con estos respiradores menos poderosos. Las personas que utilizan una boquilla, para cuyo uso se requiere un esfuerzo consciente, necesitarán cambiar a una mascarilla u otro dispositivo durante el sueño.
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Los respiradores de hoy son dispositivos altamente portátiles, operados mediante baterías.
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La respiración asistida puede no ser necesaria todo el tiempo. De hecho, muchas personas la utilizan al principio solamente durante el sueño, pasando gradualmente a usarla durante el día, si es necesario.
La mayoría de las personas cuyos músculos respiratorios son tan débiles que requieren respiración asistida, requieren también tos asistida. Se recomienda con frecuencia el dispositivo CoughAssist (vea la página 18) o un dispositivo similar, no solamente durante los resfriados sino regularmente, para evitar la acumulación de flema en las vías respiratorias.
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¿POR QUÉ ESTOS DISPOSITIVOS UTILIZAN AIRE EN VEZ DE OXÍGENO?
Existen algunas enfermedades — principalmente enfermedades de los pulmones, tales como la fibrosis quística y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica — en las que es benéfico un flujo bajo y continuo de oxígeno. En estas enfermedades, los alvéolos de los pulmones están dañados, por lo que se dificulta que el oxígeno fluya por ellos para penetrar en el torrente sanguíneo, aunque los pulmones de la persona inhalen y exhalen aire en un ciclo respiratorio normal. Suministrar más oxígeno en cada inhalación puede ayudar en esta situación.
Pero en las enfermedades neuromusculares, el problema principal (a menos que se tenga una enfermedad pulmonar además de una neuromuscular) es mecánico, lo que hace que la respiración sea muy poco profunda. Lo que se requiere es ayudar a inhalar y exhalar aire.
Así pues, excepto durante la neumonía u otras enfermedades agudas, los médicos no recetan generalmente otra cosa más que aire ambiente — que contiene aproximadamente un 21 por ciento de oxígeno — para personas con enfermedades neuromusculares que necesitan respiración.
¿RESPIRACIÓN INVASIVA O NO INVASIVA?
En comparación con la respiración invasiva, los sistemas no invasivos conservan las funciones naturales de deglutir, eliminar flema y hablar. No tienen aberturas quirúrgicas y de este modo no ocasionan infecciones.
Al colocarse un tubo mediante una traqueotomía, la flema normalmente tiene que succionarse varias veces al día para extraerla del tubo. El paciente es susceptible a la infección debido a la abertura creada quirúrgicamente en el tracto respiratorio. Generalmente puede mantenerse el habla (si la persona podía hablar antes de la traqueotomía), aunque el habla posiblemente no sea completamente normal. También puede afectarse la deglución.
Una manera en la que los sistemas invasivos pueden ser superiores a los no invasivos es que dejan la cara libre de dispositivos visibles. Los sistemas no invasivos requieren de una mascarilla, boquilla u otro dispositivo visible que algunas personas no aceptan.
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Algunas personas con un deterioro respiratorio leve encuentran que cantar o tocar un instrumento de viento les ayuda en su intercambio de aire. |
¿CÓMO SE HABLA CON UN TUBO COLOCADO MEDIANTE UNA TRAQUEOTOMÍA?
Es imposible inhalar durante el habla natural o al cantar. Para producir sonidos, el aire tiene que ascender desde los pulmones hacia la tráquea y pasar sobre las cuerdas vocales en la laringe (vea la ilustración).
Para que el usuario de un tubo de traqueotomía hable, debe poder tolerar esta desviación temporal de aire de los pulmones. Si puede tolerarse, puede agregarse una válvula de articulación del habla (algunas veces se le denomina válvula Passy-Muir, que es una marca registrada) al tubo de la traqueotomía. Al hablar, esta válvula desvía el aire para que pase sobre las cuerdas vocales, en vez de que entre y salga por el tubo de la traqueotomía.
Para que el aire ascienda a las cuerdas vocales, tiene que haber también una abertura en o alrededor del tubo de la traqueotomía. Una perforación en la superficie superior del tubo o un manguito desinflable alrededor del tubo son dos maneras de permitir este movimiento del aire.
¿PUEDEN INTERCAMBIARSE LOS SISTEMAS NO INVASIVOS Y LOS INVASIVOS?
El cambio de respiración no invasiva a respiración invasiva es un asunto sencillo. El cambio de un sistema invasivo a uno no invasivo es mucho más difícil, pero algunas veces esto también puede lograrse. Vea el mensaje “Estimados Amigos”.
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Cuidado Respiratorio en la Distrofia Muscular de Duchenne
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Cuando un niño con distrofia muscular de Duchenne (DMD) se convierte en adolescente — y algunas veces antes — es probable que experimente algunos problemas respiratorios, aunque no puedan reconocerse como lo que son. El sueño nocturno interrumpido, fatiga diurna excesiva, dolores de cabeza y problemas para concentrarse y pensar pueden deberse a una deficiencia en el intercambio de aire. “Síntomas de Hipoventilación Crónica”
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Un niño con distrofia muscular de Duchenne deberá empezar a recibir evaluaciones respiratorias entre los 4 y los 6 años de edad.
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En la distrofia muscular de Duchenne (DMD) y algunas otras distrofias musculares, es importante darse cuenta de que la función cardíaca está muy relacionada con la función respiratoria. Un músculo cardíaco que se deteriora, algo común también en la DMD y otras distrofias musculares, puede afectar negativamente la respiración.
La relación entre la función cardíaca y la respiración funciona también a la inversa: Las anomalías respiratorias pueden inducir problemas cardiovasculares. Los médicos que estudian la cardiomiopatía en la distrofia muscular dicen que utilizar respiración asistida no invasiva, especialmente por la noche, ayuda a la función cardíaca en niños con DMD.
Sobra decir que el funcionamiento deficiente de los sistemas cardíaco y respiratorio puede poner en peligro la vida. El diagnóstico temprano, seguimiento regular y la terapia temprana de los problemas cardíacos o respiratorios pueden prolongar la calidad y tiempo de vida de un joven.
En 2004, la American Thoracic Society publicó un conjunto de pautas para el cuidado respiratorio en la DMD. La MDA apoyó parcialmente el desarrollo de estas pautas mediante una donación a Jonathan Finder en el Departamento de Neumología del Hospital de Pittsburg para Niños.
Las pautas se escribieron para los médicos, pero es sensato que los padres y los jóvenes con DMD las conozcan y puedan comentarlas con sus médicos. Una de las recomendaciones más importantes es informarse respecto a las opciones de respiración asistida antes de que ocurra una emergencia.
Las pautas recomiendan también que una persona con DMD:
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Se someta a una evaluación de su estado respiratorio a una edad temprana (entre los 4 y 6 años) y posteriormente, a exámenes de la función respiratoria en todas las visitas clínicas.
- Se someta a evaluaciones cardíacas regulares empezando en la edad escolar.
- Acuda a un neumólogo dos veces al año empezando aproxi-madamente a los 12 años de edad o cuando la capacidad vital for-zada (FVC) se deteriore, llegando a un 80 por ciento o menos de lo normal..
- Acuda a un neumólogo cada tres a seis meses después de que empiece a usar la respiración asistida o un dispositivo para despe-jar las vías respiratorias.
- Haga que se evalúe regularmente la eficacia de la tos y aprenda a utilizar una maniobra manual de tos asistida o un dispositivo de tos asistida.
- Aprenda a usar en casa un oxímetro para medir los niveles de oxígeno en la sangre.
- Mantenga una nutrición sana, con un tubo de alimentación (gastro-tomía) en caso necesario.
Los expertos recomiendan enfáticamente que los niños con DMD empiecen a utilizar el apoyo respiratorio no invasivo por la noche cuando la respiración sea insuficiente durante el sueño o cuando las mediciones de oxígeno en la sangre están por debajo de lo normal. Cuando la respiración diurna es inadecuada, debe agregarse la ventilación no invasiva durante el día.
Cuando empiece a disminuir la eficacia de estos métodos, el joven y la familia deben considerar la opción de una traqueotomía.
Las pautas advierten que no debe utilizarse oxígeno suplementario para tratar una respiración inapropiada durante el sueño, a menos que se utilice también la respiración asistida. Además advierten que no se debe iniciar el uso de la respiración mecánica antes de que se requiera. Hacerlo así puede impedir el monitoreo respiratorio adecuado y llevar a un falso sentimiento de seguridad respiratoria. |
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Cuidado Respiratorio en la ALS
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En la mayoría de las personas con esclerosis lateral amiotrófica (ALS), los músculos respiratorios se deterioran a medida que la enfermedad avanza, debido a que se pierden las células nerviosas que controlan estos músculos. Este deterioro ocasiona una disminución en el intercambio de aire. Los resultados incluyen generalmente una insuficiencia respiratoria cuando la persona está acostada o haciendo esfuerzo, así como la interrupción del sueño -– todos ellos síntomas de problemas respiratorios.
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Otro efecto de la debilidad de los músculos intercostales en la ALS es una disminución de la capacidad de toser de la persona, lo que puede ocasionar infecciones. Generalmente se recomienda la tos asistida manual o mecánica.
Además, se afectan frecuentemente los nervios y músculos que controlan la deglución, así como también el direccionamiento de los alimentos y líquidos hacia el estómago y del aire hacia los pulmones. Esto puede ocasionar la inhalación de alimentos o líquidos, causando obstrucción de las vías respiratorias o infección. Este tipo de problema puede resolverse insertando un tubo de alimentación (gastrotomía) para que la persona no coma ni beba por la boca.
En 1999, la American Academy of Neurology publicó pautas para los médicos que prestan cuidado respiratorio en la ALS. Las personas con ALS pueden observar estas recomendaciones y comentarlas con sus médicos.
Las pautas también hacen saber a los médicos que el paciente con ALS mantiene el derecho de rehusar el tratamiento o de solicitar que se retire el mismo, incluyendo la respiración mecánica. Al tiempo que se retire la respiración, los médicos deben proporcionar acceso a la administración de medicamentos adecuados para el dolor (incluyendo morfina) y ansiolíticos. |
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